MEDIADOR DE SEGUROS EXCLUSIVO Solicitud de Información :91 277 23 91

DGS:CO46847015786Z - Agente Javier Huerta

Multiriesgo Automóvil
 

DATOS DEL CONDUCTOR
 
Nombre:
Apellidos:
DNI:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Código Postal:
País:
Fecha permiso conducir:
País origen del permiso de conducir:
   
DATOS DEL VEHÍCULO
   
Tipo:
Marca:
Modelo:
Versión:
Matrícula:
Fecha 1ª matriculación:
Color:
Kmts año:
Accesorios NO de serie (detallar):
   
DATOS PARA BONIFICACIÓN
   
Relación entre Conductor / Tomador / Propietario :
Compañía aseguradora anterior:
Nº Póliza Anterior:
Fecha renovación del seguro:
   
DATOS PARA CONTACTO
 
Teléfono:
E-mail:
 
   

En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, se le informa que los datos de caracter personal se incluyen en el fichero denominado "Presupuestos Clientes". La finalidad del fichero es la gestión y tramitación de presupuestos e información comercial. El usuario de la web manifiesta expresamente aceptar el tratamiento para la finalidad indicada al pulsan el botón de 'Enviar'. El afectado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del tratamiento Javier Huerta Navas con NIF 47015786Z mediante los siguientes medios, por email info@catalanaoccidente.net, por fax 916295721 o por correo en la dirección Ctra de Fuencarral 44, edificio 9 Oficina 17, 28108 Alcobendas.
 
 

Ctra de Fuencarral 44, ed 9, Of 17
28108 Alcobendas
E-mail: info@catalanaoccidente.net
Tel: 91 277 23 91